Comment fonctionne une mutuelle professionnelle / mutuelle d’entreprise ?

Chaque employeur doit proposer à ses salariés une mutuelle d’entreprise proposant un minimum de garanties : le panier de soins minimum.

Concrètement, la mutuelle d’entreprise prend en charge le remboursement des frais de santé du salarié, et parfois de ses ayants-droits (enfants, conjoint(e)). Le contrat et les garanties de la mutuelle d’entreprise sont choisis et négociés par l’entreprise qui emploie le salarié.

La mutuelle d’entreprise intervient de la même façon qu’une mutuelle souscrite à titre individuel. La Sécurité Sociale ne prenant en charge qu’une partie des frais de santé, la mutuelle professionnelle complète les remboursements, sans forcément garantir qu’il ne reste pas une partie à la charge du salarié.

Une mutuelle d’entreprise présente de réels avantages dans les domaines de santé où les remboursements sont particulièrement réduits : soins dentaires (implants, prothèses, orthodontie), soins optiques (lunettes et lentilles de contact) ou appareillages spécifiques.

Afin d’éviter les abus, les accords ANI instaurent pour chaque employeur l’obligation de respecter un niveau minimum de remboursement (“le panier de soins minimal”) :

• La prise en charge du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation (20 euros en hôpital ou en clinique, 15 euros en psychiatrie)
• La prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur (c’est à dire la part des dépenses restant à votre charge après remboursement) pour les actes médicaux remboursés par l’Assurance maladie
• Le remboursement des dépenses dentaires (prothèses dentaires, consultations d’orthodontie, etc.) pour 125% du tarif de base de l’Assurance maladie
• Le remboursement des dépenses optiques sur la base d’un forfait de 2 ans pour les salariés, soit 100 euros pour une correction simple et 150 euros pour une correction complexe

La mutuelle d’entreprise peut prendre la forme d’un contrat dit “responsable”. Un contrat santé responsable incite le patient à être raisonnable dans la consommation de soins médicaux (déclaration d’un médecin traitant, respect du parcours de soins, etc.).

Les contrats responsables définissent également un montant minimum et un montant maximum remboursé pour un même acte médical, et excluent certains types de soins. Les contrats responsables embarquent depuis le début d’année 2022 le tiers-payant du panier 100% santé.

Notons enfin qu’une mutuelle professionnelle peut inclure différents services annexes, tels que le tiers-payant, des services d’assistance (ménage, garde des enfants, aide scolaire, etc.) ou encore des actions de prévention.

Elément important pour les entreprises : la souscription d’une mutuelle d’entreprise obligatoire permet également pour l’entreprise de bénéficier d’une exonération de charges sociales.

Dans quels cas peut-on être dispensé de mutuelle d’entreprise obligatoire ?

Le principe général est que la mutuelle d’entreprise est obligatoire pour tous les salariés. Mais devant la complexité de certaines situations, il existe des cas de dispense de la mutuelle professionnelle obligatoire

Nous l’avons vu précédemment, toutes les entreprises doivent proposer une mutuelle à leurs salariés, avec des niveaux de remboursement minimum sur chacun des postes de dépenses. L’employeur doit à minima prendre en charge 50% de la cotisation du salarié.

La mutuelle d’entreprise peut être mise en place par le biais d’un accord collectif, ou encore par une DUE (décision unilatérale de l’employeur).

Les salariés peuvent dans certains cas bénéficier d’une dispense de souscription de mutuelle d’entreprise obligatoire, comme par exemple :

• Les salariés en Contrat à Durée Déterminée ou en contrat d’apprentissage
• Les salariés bénéficiant de la CMUc ou de l’aide à la mutuelle
• Les salariés bénéficiant déjà d’une autre mutuelle obligatoire

Le salarié quittant l’entreprise à la fin de son contrat, en cas de démission, à la fin d’une période d’essai par exemple, peut continuer à bénéficier de la mutuelle collective de l’entreprise. Il faut pour cela que certaines conditions soient néanmoins respectées :

• La personne bénéficiait lorsqu’elle était salariée de l’entreprise de la mutuelle d’entreprise obligatoire (en d’autres termes, le salarié avait adhéré au contrat santé collectif)
• Le contrat de travail a été rompu pour toute raison autre que le licenciement pour faute lourde
• La rupture du contrat de travail donne droit à l’assurance chômage

Si les trois conditions sont remplies, alors le salarié peut continuer à bénéficier de la même couverture pendant 12 mois maximum après la date de rupture du contrat de travail.